按照泸州市人力资源和社会保障局、泸州市财政局、泸州市卫生局《关于转发人力资源和社会保障部、财政部、卫生部〈关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》（泸市人社发〔2015〕13号）文件要求，为促进医疗资源合理利用，提高基金使用效率，促进医疗机构主动控制成本，有效控制医疗费用不合理增长，结合实际，特制定我县2015年定点医疗机构医疗费用控制管理办法。

一、医疗费用控制对象及范围

我县区域内所有医保定点医疗机构均纳入医疗费用指标控制对象。医疗费用指标控制范围包括职工医疗保险统筹基金、城乡居民医疗保险统筹基金。

二、2015年医疗费用控制指标及特殊病种控费计算

（一）2015年医疗费用控制指标按照医院病床使用率、住院次均费用、住院日均费用进行控制管理。

（二）为鼓励医院收治重症疾病病人，单次住院费用在核定次均住院费用3倍以上的，该病人纳入床位指标计算，次均住院费用、日均住院费用不纳入控费指标计算。

（三）因病情需要输血的，血费不纳入控费指标计算。

（四）为推进单病种付费改革，实施单病种付费的病人纳入病床指标计算，不纳入日均和次均住院费用控费指标计算。

（五）医院救护车费用不纳入控费指标计算。

（六）二郎仁和医院和康兴医院被泸州医疗保险管理局评审为分级量化管理达标医院。按照市上相关管理规定，次均住院费用提高100元，日均住院费用提高10元。

三、医疗费用控制指标的结算

（一）定点医疗机构医疗费用实行按月结算，年终决算的方式。即各定点医疗机构当月超过费用控制指标的按月进行费用扣减，当月费用控制指标未用完的可结转使用（住院病床数除外），年终对各定点医疗机构进行费用决算。

（二）定点医疗机构医疗费用违反相关规定，经审核和监督检查认定需扣减报销基金的先扣减，不得列入指标计算范围。医疗机构超指标的先扣除次均费用，依次扣除日均费用和床日费用，扣减医疗机构超指标的计算方式为：

1.次均住院费用超标扣减额=（该院当月实际次均住院费用－规定限制的次均住院费用（元））×当月住院总人次×当月实际报销比例。

2.日均住院费用超标扣减额=（该院当月实际日均住院费用－规定限制的日均住院费用（元））×当月该院住院总天数×当月实际报销比例。当月实际日均住院费用=（该院当月住院总费用-该院超次均住院费用（元））÷当月住院天数。

3.超住院病床扣减额=该院当月住院病床超标天数×该院当月日均住院费用（元）×当月实际报销比例。各定点医疗机构按要求设置住院病床（门诊观察床不计入住院病床）和配置住院病床单元用品，严格执行一人一床规定。医疗机构最大开放床位数以核定床位数为准，核定床位数含全市城镇职工医保、城乡居民医保参保病人。当月计算床位数按实际使用床位数为准，床位使用率不实行滚存结余使用。

（三）年终决算时次均住院费用和日均住院费用超5%以内的，医保统筹基金分担70%，定点医疗机构分担30%，年度次均住院费用和日均住院费用超标5%（含5%）以上的，由定点医疗机构自行负担。

四、医疗费用控制指标的调整

医疗费用控制指标一年一定，原则上不予调整，如出现以下特殊情形的，需由定点医疗机构向县人民政府提出书面申请，经县人民政府同意后，可适当调整。

（一）补偿政策重大调整或发生影响范围较大的突发公共卫生事件；

（二）医疗机构规模扩大的，或发生重组、兼并、破产等情况，提前向县人力资源社会保障部门申报备案的；

（三）其他需要调整控制指标的特殊情况。

五、严格监管

医保局每季度将各医疗机构报销情况进行通报，人社局、卫计局、监察局、发改局、财政局等相关部门加强对医疗机构监督检查，对住院控费指标连续超出3个月的医疗机构要进行认真剖析，对存在的问题将按相关规定严肃处理，涉嫌违法的将移交司法机关追究责任。

附件：古蔺县基本医疗保险定点医疗机构2015年住院费用指标

古蔺县基本医疗保险定点医疗机构2015年住院费用指标.doc